Содержимое
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – нарушение нормальной работы психики в результате единичной или повторяющейся психотравмирующей ситуации. В числе обстоятельств, провоцирующих развитие ПТСР – участие в военных действиях, сексуальное насилие, тяжелые физические травмы, пребывание в опасных для жизни ситуациях, обусловленных природными или техногенными катастрофами и т. п. ПТСР характеризуется повышенной тревожностью и навязчивыми воспоминаниями о травмирующем событии при настойчивом избегании мыслей, чувств, разговоров и ситуаций, так или иначе связанных с травмой. Диагноз ПТСР устанавливается на основании беседы и анамнестических данных. Лечение – психотерапия, фармакотерапия.
Классификация и стадии развития заболевания
Посттравматическое стрессовое расстройство классифицируется как тревожное расстройство, характеризующееся аверсивными переживаниями тревоги, поведением и физиологическими реакциями, которые возникают после контакта с психологически травматическим событием (иногда через несколько месяцев после). Его функции сохраняются более 30 дней, что отличает его от более короткого острого стрессового расстройства и разрушает все аспекты жизни. Он имеет три подформы: острый, хронический и отсроченный.
Диагностические критерии для ПТСР в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам можно обобщить как:
- Воздействие травматического события
- Постоянное переосмысление
- Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой
- Стойкие симптомы повышенного возбуждения (например, затруднение при падении или засыпание, или гипервигиальность)
- Продолжительность симптомов более 1 месяца
- Значительное ухудшение в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования
Примечательно, что критерий A («стресс») состоит из двух частей, оба из которых должны применяться для диагностики ПТСР. Первый (A1) требует, чтобы «лицо испытало, засвидетельствовало или столкнулось с событием или событиями, которые связаны с фактической или угрозой смерти или серьезной травмы, или угрозой физической неприкосновенности себя или других». Второй (A2) требует, чтобы «ответ человека сопровождался сильным страхом, беспомощностью или ужасом».
Причины ПТСР
Посттравматическое стрессовое расстройство всегда возникает на фоне тяжелых душевных переживаний. Порой их невозможно контролировать и предвидеть. Эти причины заставляют людей разбиваться вдребезги, захлопывать сердца, отгораживаться от близких, переставать доверять окружающим. Привычная картина мира рушится, оставляя после себя только неуемную душевную боль и горечь разочарования.
Военные действия
Война сравнима со стихийным бедствием: ломает привычную картину мира, заставляет страдать, разлучает с близкими. Человек ощущает себя в тупике, часто теряет надежду на спасение. Участникам боевых событий нередко снятся кошмары, они вздрагивают от каждого шороха. Такие люди отличаются повышенной нервной возбудимостью, боятся сделать лишний шаг, испытать нечто похожее снова. Сколько бы лет ни проходило, память о психотравмирующем событии навсегда остается.
Развод
Пережив предательство близкого человека, многие отказываются снова поверить потенциальному партнеру. Некоторые даже закрывают для себя необходимость отношений с противоположным полом в принципе, особенно это касается женщин. Развод – это разрушение всех надежд и стремлений, касаемых семейной жизни. Душевная боль может проявиться через несколько лет, когда на горизонте возникнет другой партнер. У человека, испытавшего травму, будет наблюдаться недоверие и нежелание опять проходить через трудности.
Потеря близкого
Серьезное испытание на прочность, которого на самом деле никто не в силах миновать. Психологи сравнивают потерю близкого с катастрофой вселенского масштаба, только происходит она локально. Человек ощущает такое невысказанное отчаяние и безысходность, что окружающим простым усилием воли трудно измерить масштаб переживаний. Сюда относят смерть, необходимость расставаться навсегда.
Неразделенная любовь
Нелегкая ситуация, которую хотя бы раз в жизни приходилось проходить всем. Ощущение того, что твоя любовь не нужна, создает чувство отверженности, ненужности. Переживания могут продолжаться длительный период, во время которого человек мечется от отчаяния к надежде. Безответное чувство подрывает веру в себя. Особенно часто встречается у подростков. Посттравматическое стрессовое расстройство в детском возрасте может даже привести к суициду, поскольку отсутствует критерии адекватного оценивания себя в сложных ситуациях, до конца не сформирован механизм психологической защиты. Мало того, что накрывает непреходящее отчаяние, так еще наблюдаются признаки потери смысла жизни.
Изнасилование
Тяжелое испытание для любого человека. Девушка чувствует себя полностью незащищенной, уязвимой, а подчас и виноватой в произошедшем. После этого вновь довериться мужчинам не представляется возможным. Кажется, что мечты разбиваются вдребезги, а внутри появляется пустота, похожая на пустыню. Изнасилование – серьезная психологическая травма, оказывающая негативные последствия на всю оставшуюся жизнь. Многие люди даже не осознают того, насколько сильно утрачивают связь с самими собой, перестают верить в существование добрых и нежных отношений.
Похищение
Ситуация неопределенной опасности воспринимается всеми людьми сугубо негативно. Становится понятно, что нельзя надеяться ни на что хорошее. Постепенно приходит чувство разочарования и невозможности что-либо исправить. Похищение сравнивают с происшествием, которое длится вечно. Находясь в роли жертвы, индивиду нередко хочется умереть. Он испытывает ужас и оцепенение, не знает, когда все это закончится и каким образом.
Стихийные бедствия
Наводнения, пожары, землетрясения и иные катастрофы в одно мгновение лишают жилья, привычного уклада жизни. В результате теряется ощущение стабильности, повседневного спокойствия. Возникает вынужденная необходимость искать дополнительные средства для того, чтобы справиться с горем и потерями. Стихийные бедствия все переворачивают вверх дном, заставляют сомневаться в том, что еще вчера казалось стабильным и нерушимым.
Симптомы посттравматического стрессового расстройства
Симптомы ПТСР обычно начинаются в течение первых 3-х месяцев после наступления травматического события, но не позже года. В типичном случае индивидуум с ПТСР настойчиво избегает связанных с травмой мыслей и эмоций, а также обсуждает травматическое событие и может даже проявлять признаки амнезии относительно этого события. Тем не менее, событие обычно оживляется через навязчивые, повторяющиеся воспоминания и кошмары.
Симптомы психических расстройств, связанных с травмой, были задокументированы по крайней мере во времена древних греков. Во время изучения мировых войн проявления заболевания увеличились, и оно было известно под различными терминами, включая «травматический невроз», «боевой невроз», «снарядный шок», «афганский синдром», «боевая психическая травма». Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» вошел в употребление в 1970-х годах в значительной степени из-за диагнозов военных ветеранов во Вьетнамской войне — «вьетнамский синдром». Он был официально признан Американской психиатрической ассоциацией в 1980 году в третьем издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам.
Диагностика
Несмотря на полиморфизм клинической картины, в абсолютном большинстве случаев она достаточно специфична и уверенно распознается специалистом. Сложности диагностики здесь являются, скорее, общими для психиатрии. Больной может аггравировать (утрировать) реально имеющуюся симптоматику, если это сулит ему те или иные преимущества (например, смягчение наказания, если в ситуации виновен он сам и пострадали другие люди); может, наоборот, диссимулировать, скрывать ряд симптомов и проявлений, которые кажутся ему постыдными, социально-осуждаемыми или слишком мучительными для вербализации. Кроме того, многие пациенты страдают депрессивной алекситимией (затруднения или невозможность словесного выражения своих эмоций, чувств, переживаний, воспоминаний). Наконец, клиника может усложняться симптомами сопутствующих расстройств (невроза навязчивых состояний, депрессии, алкоголизма, психопатоподобного расстройства адаптации и т.п.).
Тщательно изучается анамнез, проводится подробная клиническая беседа-интервью (в т.ч. с родственниками или друзьями, если доступно), назначается экспериментально-психологическое обследование. В целом, разработаны и успешно применяются достаточно четкие протоколы диагностики посттравматического стрессового расстройства и его дифференциации от симптоматически сходных заболеваний.
Как определить, страдаете ли вы ПТСР?
В качестве экспресс-самодиагностики предлагаем небольшой опросник. Если ответите утвердительно на три и больше вопросов, есть вероятность, что у вас ПТСР.
- Вы переживали травмирующее событие или были его свидетелем?
- Этот опыт сильно испугал вас, заставил чувствовать себя беспомощным?
- Вы постоянно думаете об этом событии, прокручиваете его в памяти?
- Вы стали более раздражительным после этого события?
- Вы стараетесь избегать людей, действий и мыслей, которые напоминают вам о событии?
- Вы стали плохо спать и вам сложнее концентрироваться, чем до события?
- Ваши симптомы длятся больше месяца?
- Вы не можете полноценно работать?
Поставить точный диагноз и назначить лечение может только врач-психотерапевт. Поэтому при малейшем подозрении как можно скорее обратитесь за консультацией к специалисту по психическому здоровью.
Терапия ПТСР
В первые дни после травмы, когда у человека проявляется острая реакция на стресс, никакого лечения не требуется. «Здесь нужно просто быть рядом, быть внимательным, обеспечивать безопасность. Если человек хочет поговорить — нужно поговорить, если не хочет — не нужно его заставлять. Лучше всего идти за потребностями самого травмированного человека, и самое главное — обеспечивать ему безопасность», — объясняет психолог.
Если диагноз ПТСР уже поставили, нужно начинать терапию с психиатром или клиническим психологом. Смоленская указывает, что для лечения ПТСР обычно недостаточно медикаментозного лечения — нужно искать возможности организовать человеку психотерапевтическую помощь. В большинстве международных гайдлайнов по методам лечения ПТСР указано, что наиболее доказанной эффективностью обладает когнитивно-поведенческая терапия. Вторая по эффективности терапия — это метод ДПДГ (десенсибилизация и переработка движением глаз).
«Человек с ПТСР склонен избегать любых встреч с опытом, который ему напоминает о травме. Но именно это избегание, как цементом, заливает болезненную симптоматику. Задача терапевта, обучив методам, которые помогают снижать стрессовое возбуждение, помочь человеку встретиться с этой травмой», — комментирует Смоленская. По ее словам, вновь переживая подавленные эмоции в безопасных условиях, человек получает возможность встретиться с негативным опытом и убедиться, что он не повторяется.
Еще один блок работы с травмой связан с поиском деструктивных убеждений, которые сложились в результате травмы. Например, убеждение о собственной виновности в произошедшем, убеждение о собственной «запачканности», которое случается после сексуальной травмы. «Этот набор убеждений приводит к тому, что человек запирается в четырех стенах, лишает себя удовольствий, пережевывает в голове снова и снова то, что с ним происходило. И в результате находит в нынешней жизни доказательства того, что он этого заслуживал. Без работы с этими убеждениями возникает риск, что человек скатится обратно в симптоматику посттравматического расстройства», — указывает психолог.
Также во время терапии человек может попытаться встроить травматическое событие в свою биографию и в общий контекст — понять значение травмы, оценить полученный опыт и смириться с ним.
Лечение
Как правило, терапия включает два магистральных направления: медикаментозное и психотерапевтическое, с постепенным смещением акцентов с первого на второе.
В каждом конкретном случае лекарственная схема подбирается исключительно в индивидуальном порядке, поэтому говорить об общих принципах смысла нет. В одних случаях показаны, в первую очередь, антидепрессанты, в других анксиолитики, в-третьих можно обойтись «легкими» дневными транквилизаторами. Следует помнить и учитывать необходимость обязательного параллельного лечения коморбидных расстройств.
Одним из наиболее действенных психокоррекционных подходов к лечению в настоящее время считается когнитивная бихевиоральная (поведенческая) психотерапия, однако это далеко не единственный вариант психотерапевтической интервенции. Опять же, очень многое зависит от особенностей конкретного случая, и здесь важнее другое: оставлять вообще без коррекции гораздо опасней, чем ошибиться с выбором тактики (групповая или индивидуальная, когнитивная или телесно-ориентированная, с акцентом на дезактуализацию или на культурно-историческую реабилитацию, и т.д.).
Неоднократно предпринимались попытки разработать эффективные меры профилактики посттравматического стрессового расстройства для представителей «групп потенциального риска». Однако на сегодняшний день доказательных сообщений об успехе подобных усилий нет.